Refus systématiques de transports + 150 klms
Invalidité, incapacité

Bonjour,

Au préalable, nous vous rappelons que l’assurance maladie peut prévoir le remboursement des frais de transport exposés par l’assuré pour des raisons médicales et sur prescription dans un certain nombre de cas et si certaines conditions sont remplies.

Les cas essentiellement visés sont les transports liés à une hospitalisation, les transports liés à une affection longue durée (ALD), les transports de longue distance (+ de 150 km) ou encore les transports vers un centre d’action médico-sociale précoce ou un centre médico-psycho-pédagogique.

Les conditions de la prise en charge relèvent essentiellement de la décision du médecin traitant, puisque le remboursement des frais de transport ne peut être mis en place que sur prescription médicale de ce dernier.

En effet, il revient au médecin traitant de déterminer quel est le soin qui est le plus adapté aux besoins du patient, ainsi que le mode de transport et l’organisation du transport adapté à son déplacement, notamment par référence au référentiel de prescription des transports établi par l’arrêt du 23 décembre 2006 et codifié à l’article R. 322-10-1 du Code de la sécurité sociale.

Ainsi que vous l’établissez, la prise en charge de ces frais doit néanmoins faire l’objet d’une demande d’accord préalable à l’Assurance Maladie.

L’assuré doit ainsi se faire remettre une prescription médicale de transport, si possible détaillant les soins dont la mise en œuvre est nécessaire et le mode de transport adéquat, demande qui doit être envoyée au médecin conseil de la CPAM dont dépend l’assuré.

Au cas présent, vous indiquez que le médecin conseil de la CPAM dont dépendent vos patients refuse systématiquement que leurs frais de transports vers un établissement spécialisé dans les pathologies lourdes soient pris en charge, dans la mesure où un établissement plus proche pourrait, selon lui, permettre de dispenser ces soins.

Cette décision peut sembler injustifiée, si les traitements doivent nécessairement être dispensées dans un établissement spécialisé.

Ceci est d’autant plus vrai que le remboursement des frais de transport dans le cas d’un traitement en lien avec une ALD ne semble pas limité en distance (les déplacements longue distance sont un cas distinct des déplacements liés à une ALD).

Toutefois, il n’existe malheureusement guère d’autre solution, pour contester cette décision, que d’avoir recours à la commission de recours amiable (CRA), compétente en premier lieu pour trancher des éventuelles contestations prises par une caisse d’assurance maladie.

Lorsque la décision contestée est d’ordre administratif, ce qui est le cas d’un refus de prise en charge de frais médicaux, l’assuré doit directement saisir la commission de recours amiable, dans un délai de 2 mois à compter de la notification de la décision de refus.

La décision de la CRA sera par la suite notifiée à l’assurée et pourra faire l’objet d’un recours dans un délai de 2 mois.

Dans votre cas, il semble néanmoins possible de considérer que la prise en charge de la CPAM soit injustement refusée sur le fondement d’une décision d’ordre médical : en effet, le médecin conseil considère que les soins administrés à vos patients peuvent l’être dans un établissement plus proche.

Le cas échéant, il pourrait ne pas être inutile de solliciter une demande d’expertise médicale préalablement à la saisine de la CRA, afin d’établir que les soins requis doivent nécessairement être dispensés dans l’établissement que vous visez.

En tout état de cause, et compte-tenu du caractère systématique des refus de la CPAM, nous vous conseillons de vous rapprocher d’un conseil spécialisé en droit de la sécurité sociale.

Bien à vous