Formulaires Cerfa > Sécurité sociale, allocations, aides aux particuliers > Demande d'entente préalable assurance maladie (N°12040-01)

Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d'être pris en charge par l'Assurance Maladie. Dans les quinze jours suivant la réception de votre formulaire, votre caisse vous notifiera son éventuel refus. En l'absence de réponse de sa part, votre demande de prise en charge est acceptée. Ce formulaire doit donc être envoyé immédiatement par l'assuré(e) au médecin conseil de son organisme d'assurance maladie. Il ne peut être utilisé pour les soins dentaires, les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale.