Formulaires Cerfa > Sécurité sociale, allocations, aides aux particuliers > Couverture maladie universelle - protection complémentaire : choix par l'un des membres du foyer, de l'organisme chargé de la protection complémentaire en matière de santé (N°11422-01)

Si vos ressources ne dépassent pas un certain plafond (prévu par décret) vous bénéficierez de la prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier hospitalier et des frais supplémentaires concernant les prothèses dentaires, l'orthopédie dento-faciale, les dispositifs médicaux à usage individuel et de la dispense d'avance des frais. Ce formulaire est à remplir uniquement en cas de choix différent de celui de l'ouvrant droit et doit être transmis par la caisse à l'organisme choisi par le demandeur pour la couverture complémentaire.