Exemple de document type
Modèle d'attestation sur l'honneur pour bénéficier de l'abattement sur les capitaux décès (article 900 I du CGI)

Attestation sur l'honneur

​(établie en application de l'article 990 I du Code Général desimpôts) 

Je soussigné(e) :

Mme/Mlle/M.____________ (précisez Nom et Prénom du bénéficiaire),

né(e) le _______,

demeurant________________________ (adresse complète),

Agissant en ma qualité de bénéficiaire en cas de décès, ducontrat _______ (précisez le nom et le n° du contrat dont vous êtesbénéficiaire), souscrit auprès de la société ___________ (précisez le Nom de la société d’assurance) dont l’assuré était :

M./Mme/Mlle___________

né(e) le ________,

demeurant ____________ (précisez l’adresse complète de l’assuré décédé),

Atteste sur l’honneur qu’à ma connaissance à la date de la signature dela présente attestation :

Hypothèse n°1

Je ne suis bénéficiaire en cas de décès, d’aucun contrat autrecontrat dont M./Mme/Mlle ____________ (précisez Nom et Prénom de l'assuré) était l’assuré auprès de la ___________ (précisez le nom de la société d’assurance). En conséquence je demande à la société ___________ (précisez le Nom de la société d’assurance) d’imputer en totalité ou à concurrence des sommes imposablesl’abattement d’un montant de 152 500 € sur les sommes versées en cas dedécès, le cas échéant de verser à l’administration fiscalele prélèvement de 20 % au-delà de cet abattement. 

Hypothèse n°2 :

Je suis bénéficiaire en cas de décès d’autre(s) contrat(s) dont M./Mme/Melle __________ (précisez Nom et Prénom de l'assuré) était l’assuré auprès de la ___________ (précisez le nom de la soci&