Exemple de document type
Lettre de demande de rattachement d'un ayant droit d'un assuré social autre qu'un enfant (autre membre de la famille, personne vivant à charge avec l'assuré)

Réf : n° d'immatriculation de sécurité sociale _______

Objet: demande de rattachement d'un ayant droit

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous demande de bien vouloir rattacher, en tant qu’ayant droit,___________ (précisez : père/mère/membre de ma famille) sur mon compte d’assuré social. Cette demande concerne ________ (Nom et le Prénom de l'enfant), né(e) le ______ (date de naissance).

Je joins, à cet effet, le formulaire intitulé « Attestation de laqualité d’ayant droit », conjointement signé par l’ayant droit etmoi-même. Je ne manquerai de vous avertir en cas de changement de situation de l’ayantdroit.

Pour des raisons personnelles/médicales, je suis dans l’impossibilité de me rendre actuellement à votre centre et jevous saurai gré de me prendre note de cette demande et de faire le nécessaire pour quemon ayant droit figure désormais sur ma carte Vitale.

En vous remerciant vivement pour votre réponse et dans l’attente de courrier, je vousprie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sentiments distingués. 

Signature