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Sécurité sociale

Problème de remboursement cpam étant hébergée par une association
Invalidité, incapacité

Bonjour
Je suis hébergée par une association à paris, car je suis séparée de mon mari depuis plus de 10 ans.
Etant atteinte d'une sclérose en plaques et d'une récidive de cancer, je suis, temporairement, hébergée par mon fils et mon ex-mari dans le var et suis en traitement depuis un an à la timone à marseille. La cpam rembourse les frais de vsl, mais mes frais de déplacement en voiture particulière ne sont, sans explication, remboursés une fois sur deux ou rejetés sans explication. La demande faite à la commission de recours reste sans réponse depuis 6 mois. J'ai deux ALD et les frais concernent uniquement ces ALD.
L'attitude de la CPAM est inconpréhensible.
Je vais me faire domiciliée à marseille, mais je voudrais être avant reboursée des frais avancés (+1500€).
Merci de votre réponse


Question posée le 02/05/2012

Par Claire75

Département : Paris (75)


Mots clés de cette question :commission de recours amiablecontester une décision de la CPAMfrais de transport CPAMremboursement Assurance maladieremboursement assurance maladie frais de trajet pour soinsremboursement CPAMTASStribunal aux affaires de sécurité sociale
Date de la réponse : le 02/05/2012

Bonjour,
L'Assurance maladie prend en charge, sous certaines conditions, les frais de transport en cas de déplacement pour recevoir des soins, pour faire pratiquer des examens médicaux ou pour répondre à une convocation dans le cadre d'un contrôle réglementaire.
Les personnes bénéficiant de cette prise en charge sont le malade, ses ayants droit et l'éventuel accompagnateur lorsque la personne malade a besoin de l'assistance d'une tierce personne. Mais dans ce cas, le remboursement ne concerne que les frais de transport en commun.
Les frais de transport ne peuvent être pris en charge qu'à condition d'être prescrits par un médecin. Lorsque votre médecin prescrit un établissement de soins et que vous y êtes convoqué pour un contrôle, cette convocation tiendra lieu de prescription. La prescription médicale suffit pour les transports utilisés dans le cadre d'une hospitalisation, dans le cadre de soins liés à une affection de longue durée (ALD) si votre état de santé ne vous permet pas de vous déplacer par vos propres moyens, en ambulance lorsque votre état justifie un transport allongé ou une surveillance constante, dans le cadre d'un contrôle réglementaire (convocation du contrôle médical, d'un médecin expert, ou d'un fournisseur d'appareillage agréé) et/ou dans le cadre de soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle.

En revanche, pour certains transports, la prise en charge des frais nécessite une prescription médicale de transport avec demande d'accord préalable. Les transports concernés sont les suivants :
- transports de longue distance, soit plus de 150 km aller,
- transports en série, lorsque vous devez effectuer au moins 4 fois un trajet de plus de 50 km aller, sur une période de 2 mois, pour un même traitement,
- transports en avion ou bateau de ligne régulière.
L'absence de réponse de votre caisse dans un délai de 15 jours après l'envoi de votre demande vaut acceptation.
Les moyens de transport pouvant être pris en charge par l'Assurance maladie sont les suivants : ambulance, transport assis professionnalisé (véhicule sanitaire léger (VSL) et taxi conventionné), les transports en commun et moyens de transport individuels.
Il appartient au médecin de déterminer le mode de transport le moins onéreux et le plus adapté à votre état de santé et à votre niveau d'autonomie (article L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale).

Pour obtenir le remboursement vous devez en principe suivre les indications de votre médecin qui vous remet notamment la prescription médicale de transport pour votre démarche et adresser à votre caisse les documents ci-après : la prescription médicale de transport (formulaire cerfa n°11574*03), si nécessaire, la prescription médicale de transport avec demande d'accord préalable (formulaire cerfa n°11575*03), ainsi que vos justificatifs de paiement, c'est-à-dire selon votre mode de transport, soit une facture du transporteur, soit un état de vos frais (formulaire cerfa 11162*02) avec les titres utilisés (tickets de bus, de métro...).

Notez que sauf en cas d'urgence, le malade doit payer une participation, appelée franchise médicale, sur les transports en taxi conventionné, en VSL et en ambulance. Son montant est de 2€ par trajet, dans la limite de 4€ par jour et par transporteur pour un même patient. Seuls les enfants et les jeunes de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) et les femmes enceintes en sont exonérés.

Au regard des règles exposées ci-dessus, vous pourrez ainsi déterminer si les refus de remboursements par la CPAM ont été justifiés. Les règles précitées figurent aux articles : L. 162-4-1,L. 322-5 à L. 322-10-7, R. 322-10-1 à R. 322-10-7, D. 322-1 à D. 322-9 du code de la sécurité sociale et dans l'arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l'article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale.

Toutefois, si vous estimez que la CPAM a commis une erreur, vous pourrez bien entendu contester ses décisions. Pour contester une décision d'ordre administratif (tels que le refus de remboursement de soins), vous devez tout d'abord saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'Assurance Maladie, dans les 2 mois qui suivent soit la notification de la décision contestée, soit à l'expiration du délai implicite de rejet, si l'organisme de sécurité sociale n'a pas notifié sa décision. Il faut privilégier un envoi par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, pour être en mesure de prouver si nécessaire que la CRA a bien été saisie dans le délai de 2 mois. La décision de la CRA est notifiée à l'intéressé dans le délai d'un mois à compter de la date de réception de la demande. La décision rendue doit être motivée et indiquer délais et modalités de recours devant le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS). Passé le délai d'un mois, l'absence de réponse de la CRA signifie que la demande de l'intéressé est rejetée. Si votre demande est rejetée, vous pourrez dès lors engager une procédure judiciaire auprès du TASS.

Cordialement,

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