Refus de versement d,indemnités journalières par un assureur
Problème d'indemnisation par l'assurance

Chère Madame,

Si vous avez souscrit un contrat de prévoyance avec un organisme d'assurance, il convient tout d'abord de consulter les conditions générales de vente de ce contrat.

Ainsi, assurez vous que les conditions de prise en charge et de déclaration pour que soit reconnue une grossesse pathologique par votre assureur ont bien été respectées.
En effet, quand bien même le risque de grossesse pathologique serait couvert par le contrat d'assurance et avéré (certificat médical), votre assureur serait en droit de refuser de vous verser une indemnité journalière si les conditions de forme fixées par les conditions générales du contrat d'assurance n'ont pas été respectées.
De même il est possible que votre police d'assurance couvre ce risque mais dans une certaine mesure uniquement (au delà du 6ème mois de grossesse par exemple).
Reportez vous donc à votre police afin de vérifier à la fois que votre situation entre effectivement dans le cadre de votre couverture d'assurance et que vous avez bien respecté les conditions posées par votre police d'assurance pour effectuer les déclarations nécessaires à votre prise en charge.

Dans le cas où vous estimez devoir être indemnisée, envoyez dès maintenant un courrier recommandé avec avis de réception à votre assureur afin de porter réclamation et de contester le refus d'indemnisation.
Dans ce courrier, rappelez les faits à l'origine de votre réclamation et joignez une copie de l'ensemble des justificatifs à l'appui de cette dernière (copie des certificats médicaux attestant le caractère pathologique de la grossesse, copie des courriers précédemment adressés...).. Conservez précieusement la copie de ce courrier et l'accusé de réception.

Si à la suite de l'envoi de votre courrier vous ne parvenez pas à trouver un accord satisfaisant, vous avez la possibilité de recourir à un médiateur, avant de porter votre différend devant les tribunaux. Il n'existe pas une personne unique, chargée de traiter tous l'ensemble des dossiers litigieux pour les compagnies d'assurance françaises. Certaines compagnies ont leur propre médiateur (c'est le cas chez Axa par exemple) tandis que d'autres ont recours aux services des médiateurs des organisations professionnelles dont elles dépendent.
La FFSA (fédération française des société d'assurance) et le GEMA (groupement des entreprises mutuelles d'assurance) sont chacune dotées d'un médiateur prêt à traiter les litiges entre les assureurs membres de ces organisations et leurs clients. Dans tous les cas, les personnes exerçant cette fonction sont extérieures aux entreprises d'assurance, ceci afin de leur permettre de travailler en toute indépendance.
Ainsi, demandez à votre compagnie d'assurance les coordonnées d'un médiateur à qui vous pourrez vous adresser. Notez que deux conditions préalables sont exigées pour que votre dossier puisse être traité par un médiateur : vous devez avoir épuisé toutes les voies de recours internes à votre compagnie d'assurance et les tribunaux ne doivent pas avoir été déjà saisis de l'affaire. Si l'avis rendu par le médiateur vous est défavorable, vous aurez toujours la possibilité de saisir la justice.

Enfin, une troisième possibilité vous est offerte, celle de recourir à une expertise médicale. Ainsi vous pouvez faire réaliser un rapport d'expertise par un médecin afin d'attester de votre état pathologique au moment de la grossesse. En revanche, le recours à une expertise se fera entièrement à vos frais.

Cordialement,