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Formulaires Cerfa > Relations de travail > Avis d'arrêt de travail (N°10170-04)

Formulaire Cerfa

Prévisualisation

Avis d'arrêt de travail

CERFA N°10170-04

Ce formulaire d'avis d'arrêt de travail est à adresser à l'organisme d'assurance maladie dans les deux jours suivant la date d'interruption du travail. Il est à remplir que vous exerciez une activité professionnelle ou non, salariée ou non. En cas d’envoi tardif, vous vous exposez à une réduction du montant de votre indemnisation. Le formulaire contient une notice précisant les formalités à accomplir par le patient et par le praticien.