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Demande d'entente préalable assurance maladie

Cerfa N° 12040-03

Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d'être pris en charge par l'Assurance Maladie. Dans les quinze jours suivant la réception de votre formulaire cerfa, votre caisse vous notifiera son éventuel refus. En l'absence de réponse de sa part, votre demande de prise en charge est acceptée. Ce formulaire cerfa doit donc être envoyé immédiatement par l'assuré(e) au médecin conseil de son organisme d'assurance maladie. Il ne peut être utilisé pour les soins dentaires, les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale.

Télécharger le Formulaire Cerfa No 12040-03 : Demande d'entente préalable assurance maladie
Aperçu Formulaire Cerfa No 12040-03 : Demande d'entente préalable assurance maladie

Cerfa en vigueur - ajouté le 20/11/2012

Nombre de pages : 3

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