Exemple de document type
Lettre de mise en demeure à la CPAM de procéder au remboursement de frais médicaux

Objet : mise en demeure de rembourser des frais médicaux

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) _________ (indiquez vos Nom(s) et Prénom(s)), domicilié(e) __________ (adresse), suis affilié(e) à la sécurité sociale sous le numéro _________ (n° de sécurité sociale).

Suite à une consultation chez _________________ (type de médecin : médecin traitant, spécialiste etc….) le ___________ (date), j'ai avancé le somme de __________ (montant)euros.

OU

Suite à une hospitalisation à l'hôpital ____________ (Nom et ville de l'hôpital) en date du ____________ (date) et pour une durée de __________ (nombres de jours) jours,j'ai avancé le somme de __________ (montant)