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Couverture maladie universelle - protection complémentaire : choix par l'un des membres du foyer, de l'organisme chargé de la protection complémentaire en matière de santé

Cerfa N° 11422-02

Si vos ressources ne dépassent pas un certain plafond (prévu par décret) vous bénéficierez de la prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier hospitalier et des frais supplémentaires concernant les prothèses dentaires, l'orthopédie dento-faciale, les dispositifs médicaux à usage individuel et de la dispense d'avance des frais. Ce formulaire cerfa après avoir été téléchargé, est à remplir uniquement en cas de choix différent de celui de l'ouvrant droit. Ce formulaire CERFA sera ensuite transmis par la caisse à l'organisme choisi par le demandeur pour la couverture complémentaire.

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Aperçu Formulaire Cerfa No 11422-02 : Couverture maladie universelle - protection complémentaire : choix par l'un des membres du foyer, de l'organisme chargé de la protection complémentaire en matière de santé

Cerfa en vigueur - ajouté le 20/11/2012

Nombre de pages : 1

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