Exemple de lettre type
autorisation de sortie du territoire

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) ___________________________________ (indiquer les nom et prénom), né(e) le _______________ (indiquer la date), à _______________ (indiquer le lieu), demeurant au __________________________________________ (indiquer l'adresse), agissant en qualité de ___________ (préciser votre lien avec l'enfant, mère, père, tuteur) délégataire de l'autorité parentale, demande l'autorisation de sortie de territoire de monenfant mineur _________________________ (indiquer les nom et prénom de l'enfant), de sexe _______________________________________ (préciser masculin ou féminin) né le _______ (indiquer la date de naissance de l'enfant) à _________ (indiquer le lieu).

Je déclare disposer du plein exercice de l'autorité parentale sur cet enfant, et de ce faitl'autorise à quitter le territoire français pour se rendre _______________ (indiquer le ou les lieux de destination)
OPTIONNEL : accompagné de ________ (indiquer son/ses accompagnateurs).

Sont joints à ma lettre mon passeport/ma carte d'identité/autre, la carte nationale d'identité du mineur, le livret de familleOUl'acte de naissance de l'enfant, un ______________ (indiquer le justificatif de domicilejoint, soit une facture EDF, de téléphone, internet, une quittance de loyer…), à titre de just