Les indemnités journalières peuvent être suspendues suite à un contrôle médical demandé par l'employeur
Le décret du 24 août 2010 (D. n° 2010-957, JO 26 août, p. 15406) précise la procédure de suspension des indemnités journalières (IJ) d'assurance maladie suite à un contrôle du médecin mandaté par l'employeur. Ce décret fixe les conditions et les délais permettant la mise en oeuvre de ce dispositif.
Déjà expérimentée en 2008 & 2009 par une dizaine de CPAM et de caisses centrales de la Mutualité sociale agricole (CCMSA), cette mesure, prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 va donc être généralisée.
Cette procédure concerne donc les salariés du régime général que ceux du régime agricole.
Le délai pour contester la décision de suspension des IJ est de 10 jours
En application de l’article L. 315-1, II du Code de la sécurité sociale, le constat par le médecin mandaté par l’employeur de l’absence de justification médicale de l’arrêt de travail (ou l’impossibilité de procéder à l’examen) entraîne une suspension des IJ, après confirmation par le service médical de la caisse. Cette dernière doit notifier sa décision de suspension des indemnités journalières à l’assuré. Ce dernier peut alors demander un nouvel examen de sa situation par le médecin-conseil de la caisse.
Aux termes du nouveau décret, l’assuré dispose d’un délai de 10 jours francs à compter de la notification de la décision de suspension des IJ pour procéder à cette demande.
Quant au délai imparti au service du contrôle médical pour se prononcer sur cette demande et décider la reprise ou non du versement des indemnités journalières, il est fixé à quatre jours francs à compter de la réception de la saisine de l’assuré. Les jours francs se définissent comme des jours entiers décomptés de 0 à 24 heures.
Quatre jours pour se prononcer sur le versement des prestations
Si un nouvel arrêt de travail est prescrit dans un certain délai après une décision de suspension des indemnités journalières, le versement des indemnités n’est pas automatique, mais subordonné à l’avis du service du contrôle médical (CSS, art. L. 323-7). Selon le décret du 24 août, ce délai est fixé à 10 jours francs.
Le délai accordé au service du contrôle médical pour se prononcer dans cette situation sur le paiement ou non des indemnités journalières est fixé à quatre jours francs à compter de la date de réception de l’avis d’arrêt de travail.